ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________

                                 (наименование органа (поставщика социальных услуг)

                                   ____________________________________________________________________

                                   в который предоставляется заявление)

                                   от __________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество(при наличии) гражданина)

                                   _______________________, ___________________________________________,

                                   (дата рождения                                   (СНИЛС гражданина)гражданина)

                                    ___________________________________________________________________,

                                   (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                                   ___________________________________________________________________

                                                                                                         (гражданство, сведения о месте проживания(пребывания)

                                   __________________________________________________________________,

                                   на территории Российской Федерации)

                                   ___________________________________________________________________,

                                   (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                                    от <1> _____________________________________________________________

                                                                     (фамилия, имя, отчества (при наличии)  представителя, наименование

                                                                     государственного органа, органа местного самоуправления, общественного

                                                                         объединения, представляющих интересы гражданина

                                    __________________________________________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                                    __________________________________________________________________

                                    представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                                    __________________________________________________________________

                                                                        личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения

                                                                       государственного органа, органа местного самоуправления, общественного  объединения)

 

 

Заявление

о предоставлении социальных услуг

 

Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме (формах)  социального обслуживания: (указывается форма (формы) социального обслуживания)

 

.   в форме социального обслуживания на дому;

.   в полустационарной форме.

 

Оказываемые,  ______________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

 

Нуждаюсь в социальных услугах: (указываются желаемые социальные услуги

.  социально-бытовые, направленные на поддержание жизнедеятельности получателей социальных услуг в быту;

социально-медицинские, направленные на поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг путем организации ухода, оказания содействия в проведении оздоровительных мероприятий, систематического наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья;

. социально-психологические, предусматривающие оказание помощи в коррекции психологического состояния получателей социальных услуг для адаптации в социальной среде, в том числе оказание психологической помощи анонимно с использованием телефона доверия;

социально-правовые, направленные на оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе бесплатно, в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг;

срочные социальные услуги.

 

и периодичность их предоставления)

. _____________________________________________________________________________________

(1, 2, 3, 4, 5 – раз в неделю; 1, 2 раза в месяц, другое)

 

В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам:  <2> (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия, жизнедеятельности гражданина)

 

. полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;

. наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

. наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

. отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

. наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

. отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

. отсутствие работы и средств к существованию;

. наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан.

 

Условия проживания и состав семьи: (указываются условия проживания)

.   частный сектор;

.   городской сектор.

и состав семьи)

.   одинокий(ая)

.   одиноко проживающий(ая)

.   проживаю в семье с______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого дохода  получателя(ей)         социальных    услуг   <3>:

пенсия____________________________________________________________________________________________

.  компенсационная выплата ___________________________________________________________________________

.  ЕДВ ______________________________________________________________________________________________

.  другие выплаты ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________________________________________

(согласен  //  не согласен)

 

_________________ (________________________________________)          «_________» ________________________ г.

(подпись)                                                 (Ф.И.О.)                                                      (дата заполнения заявления)

 

 

 

 

 

 

—————————————————————————

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

 

 

 

 

18 163 комментария на «“Заявление о предоставлении социальных услуг”»

  1. v